ピオグリタゾンの昔と今 ― 糖尿病からNASHへ、静かに舞台を移した薬

糖尿病治療の主役から一度退いた薬が、いま再び脚光を浴びている。
その名はピオグリタゾン。かつて“次世代糖尿病薬”と呼ばれたこの薬は、NASHという新たなステージで静かに評価を取り戻しつつあります。

はじめに ― この記事で分かること

「ピオグリタゾンって、もう古い薬じゃないの？」
「糖尿病にはもうあまり使われてないのに、なぜまた話題に？」
「NASHで注目されているって本当？」

1990年代、2型糖尿病治療はスルホニル尿素薬やメトホルミンが中心でした。
中でもメトホルミンは肝臓の糖新生を抑制し、間接的にインスリン抵抗性を改善する薬として知られていました。

そんな中、ピオグリタゾンは脂肪細胞にあるPPARγという核内受容体を介し、インスリンが効きやすい体質そのものを変えるという新しいアプローチで登場しました。

1999年にアメリカで承認され、武田薬品が開発。日本でも発売され、**“インスリン抵抗性を治療ターゲットとした初の薬”**として注目を集めました。

そして2005年、PROactive試験では、主要評価項目こそ有意差がなかったものの、副次的評価項目で心血管イベントの再発抑制が報告され、ピオグリタゾンは“アウトカム改善薬”として一時脚光を浴びました。

しかし、ピオグリタゾンの“逆風”を語るうえで欠かせないのが、「脂肪の扱い方」による副作用の二面性です。

ピオグリタゾンは脂肪細胞の機能を改善し、血中の遊離脂肪酸を減らすことで、肝臓や筋肉のインスリン抵抗性を改善するというメリットがあります。これは2型糖尿病において非常に重要な働きです。

一方で、インスリン感受性が高まることで脂肪細胞が“脂肪をため込みやすい状態”にもなり、体重が増加しやすくなるという側面もあります。とくに皮下脂肪への蓄積が進むことで、体重増加や浮腫が副作用として目立ちやすくなるのです。

つまり、**脂肪を“異所性”にためるより“安全な場所”に蓄える方向にシフトするという“脂肪の再配分”**がピオグリタゾンの代謝改善効果の本質であり、そこに副作用も隣り合わせで存在しているというわけです。

次第に、さまざまな副作用への懸念が噴出します。

こうした要因が重なり、処方は次第に減少していきました。
また、DPP-4阻害薬やSGLT2阻害薬などの新薬が次々と登場したことで、相対的に選択の優先度が下がったという側面もあります。

現在、糖尿病治療ガイドラインの第一選択薬はメトホルミンです。
ピオグリタゾンは追加薬の一つという立場で、浮腫や心不全の懸念がない症例、高齢者への少量投与、他剤との併用時など、慎重な使い分けが求められる薬となっています。

一方で、少量（7.5mgなど）での併用による相乗効果や費用対効果の高さが評価され、「あとひと押し」の存在として現場では根強い処方が続いています。

そんな中、ふたたび注目されるきっかけとなったのが、**非アルコール性脂肪肝炎（NASH）**への応用です。
NASHは、肥満や糖尿病を背景に肝臓に脂肪が沈着し、炎症や線維化が進行する疾患で、最終的には肝硬変や肝がんへと進展することもあります。

この病態の根底にあるのがインスリン抵抗性。
ピオグリタゾンは、インスリン感受性を改善することで、肝臓への脂肪蓄積や炎症を抑える作用が期待されており、糖尿病とは別軸の新たな治療可能性として注目され始めました。

こうしたエビデンスは、NASH治療における“明確な選択肢が乏しい”という背景の中で、非常に貴重なものでした。

ピオグリタゾンがNASH治療に用いられるようになったことは、「標的となる病態に向けた治療薬が登場した」という点で画期的であり、診療の幅を広げるきっかけになったとする専門家の声もあります。

ただし、日本ではNASHに対する使用は保険適用外であるため、現場では医師の裁量により慎重に判断されつつ処方されています。

ピオグリタゾンは、

という、まさに「舞台を変えて生き延びた薬」です。

糖尿病の枠を越え、肝疾患という新たな課題に挑むその姿は、薬の“しぶとさ”と“進化”を感じさせてくれます。