はじめに
風邪で処方されることの多いPL配合顆粒や、咳止めのフスコデ配合錠。どちらも日常診療で“気軽に”使われがちな薬ですが、高齢男性で前立腺肥大症を抱える患者では注意が必要です。これらに含まれる抗コリン作用が原因で、**尿閉（尿が出せなくなる状態）**を引き起こすリスクがあるからです。
実際、ある薬局では前立腺肥大症の患者にPL顆粒が処方されましたが、患者さん自身が「泌尿器科の先生にPLは飲まないように言われた」と訴えたため、薬剤師が処方医に疑義照会し、PL配合顆粒を中止してカロナール（アセトアミノフェン）に変更した事例があります 。幸い未然に防げたケースですが、なぜこのような指示が出るのでしょうか？ 若手薬剤師の皆さんも、抗コリン薬と排尿障害の危険な組み合わせについて理解を深め、適切に対処できるようになりましょう。
「軽い薬」に潜む抗コリン作用：PL顆粒・フスコデの落とし穴
PL配合顆粒とフスコデ配合錠はいずれも抗ヒスタミン成分を含むため、知らず知らず抗コリン作用を示します。PL顆粒は総合感冒剤で、プロメタジンメチレンジサリチル酸塩（フェノチアジン系の第1世代抗ヒスタミン薬）を含有しています 。プロメタジンは抗ヒスタミン作用とともに非常に強い抗コリン作用を持つため、副作用として口渇や便秘、尿閉などを起こしうることが知られています。
一方、フスコデ配合錠は鎮咳薬ですが、1錠中にクロルフェニラミンマレイン酸塩1.5mgを含む3成分配合薬です 。クロルフェニラミンも第1世代抗ヒスタミン薬であり、やはり抗コリン作用による副作用（眠気、口渇、便秘、排尿障害など）を伴います。「風邪薬」「咳止め」と聞くと安全に思えますが、これら抗ヒスタミン成分の存在により前立腺肥大症の患者には危険が潜んでいるのです。
実際、PL配合顆粒の添付文書には、「前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者」に本剤は投与しないこと（禁忌）と明記されています 。これは、含有成分プロメタジンの抗コリン作用で排尿困難を悪化させるおそれがあるためです 。同様にフスコデ配合錠のインタビューフォームにも、前立腺肥大症等による尿路閉塞のある患者では症状を悪化させるおそれがあるとして禁忌事項に挙げられています 。つまり、これらの薬は添付文書上一貫して**「前立腺肥大症にはNG」**と注意喚起されている“ハイリスク薬”なのです。
抗コリン薬が引き起こす排尿障害のメカニズム
では、抗コリン作用によってなぜ尿が出にくくなるのでしょうか。その鍵は、副交感神経が司る排尿の生理にあります。通常、排尿時には副交感神経の刺激で膀胱の排尿筋（デトルソル筋）が収縮し、同時に内尿道括約筋（膀胱頚部の平滑筋）が弛緩することで尿がスムーズに排出されます。しかし抗コリン薬を服用すると、副交感神経の働きが遮断されてしまいます。その結果、膀胱平滑筋の収縮が十分起こらず（排尿筋の弛緩）、尿道括約筋は開かないまま（括約筋の収縮）になるため、膀胱内に尿が溜まっても押し出せなくなります 。この作用により排尿困難が生じ、ひどい場合には尿が全く出なくなる急性尿閉を引き起こすおそれがあるのです 。
前立腺肥大症の患者では、ただでさえ前立腺により尿道が狭窄して下部尿路の通り道が部分的に塞がった状態になっています。そのため、健康な人以上に排尿筋の力に頼って尿を出しています。この状況下で抗コリン薬によって排尿筋の働きが抑えられると、途端に尿が出せなくなるリスクが高まります。「水道のホースが狭く折れ曲がっているところに、元栓まで絞ってしまうようなもの」と言えばイメージできるでしょう。高齢男性で日頃から尿の出が悪い、残尿感があるといった症状がある方は、抗コリン薬の影響を強く受けやすいのです。
添付文書が示す尿閉リスクの裏付け
上記のメカニズムは添付文書やインタビューフォームといった一次情報にも裏付けられています。例えばフスコデ配合錠のインタビューフォーム解説には、クロルフェニラミンの抗コリン作用によって「排尿筋の弛緩と括約筋の収縮が起こり尿の貯留をきたすおそれ」があると明記されています 。またPL配合顆粒についても、前述の通り添付文書上で前立腺肥大症患者への禁忌が示されており、抗コリン作用による排尿困難悪化の可能性が注意喚起されています 。このように、公式情報からも抗コリン薬と尿閉リスクの因果関係がはっきり示されています。
加えて、市販後の副作用報告も見てみましょう。全日本民医連の副作用モニター報告によれば、フスコデ配合錠の副作用報告では便秘13例、排尿困難・尿閉13例と、排泄に関わる副作用がトップに並んでいます 。発疹などの過敏症やめまい等を抑えて同数報告されており、実際に尿閉事例が少なからず起きていることが分かります 。こうした一次情報・エビデンスに基づけば、前立腺肥大症の患者に安易に抗コリン作用を持つ薬を使うことがどれほど危険か、容易に理解できるでしょう。
排尿困難リスクのスクリーニング：患者への問診ポイント
以上を踏まえ、私たち薬剤師は処方鑑査の段階で患者の排尿状況をスクリーニングする必要があります。特に高齢の男性患者では、前立腺肥大の有無や排尿障害の症状について積極的に問診しましょう。以下は具体的な問診例です。
- 「普段、おしっこの出にくさを感じることはありませんか？」
- 「尿の勢いが弱かったり、残った感じがすることはありますか？」
- 「夜間に何度もトイレに起きたりしていますか？」
こう尋ねることで、患者さんが自覚していても言い出していなかった排尿トラブルを引き出せるかもしれません。例えば「そういえば最近少し出づらいけど歳のせいかと…」といった返答が得られれば、前立腺肥大の存在や程度を推察する材料になります。実際、本事例でも薬剤師が患者への聞き取りを行ったことで、処方医の見落としに気付き対処できました 。このように薬剤師による患者への聞き取りは、安全な薬物療法のため非常に重要なプロセスなのです 。
また、患者に直接聞くだけでなく以下のポイントも併せて確認しましょう。
- お薬手帳や薬歴に「前立腺肥大症」「排尿障害」の記載がないか確認する
- 持参薬に排尿障害の治療薬（α1遮断薬：タムスロシンやシロドシン、5α還元酵素阻害薬：デュタステリド等）が含まれていないかチェックする
- 初診の患者なら、問診票やカルテで泌尿器系疾患の既往が申告されていないか確認する
これらの情報収集により、患者が自ら言及しなくても前立腺肥大の既往や排尿困難のリスク因子を把握できます 。把握した情報と処方内容を照らし合わせ、もし患者の背景的に禁忌となる薬が処方されていた場合には、ためらわず処方医に疑義照会を行いましょう 。
現場で悩ましい…疑義照会すべきかの判断ポイント
とはいえ、実際の現場では「前立腺肥大だけどPLくらい少しの期間なら大丈夫では？」と迷ってしまうこともあるでしょう。短期の感冒治療で使われるPL顆粒やフスコデなら「数日間だけだし…」と見過ごしたくなる気持ちも理解できます。しかし前述した通り、たとえ短期間の投与でも油断は禁物です。
抗コリン作用による急性尿閉は1回や2回の服用でも起こり得るからです。特に夜間や水分摂取量が少ない状況では尿閉発症のリスクが高まります。フスコデの副作用報告にあった13例の尿閉・排尿困難も、おそらくは長期使用ではなく通常の服用期間内で発生したものと考えられます 。実際、「たった一晩PLを飲んだだけで排尿できず救急搬送された」というような話も珍しくありません（筆者の周囲でも耳にします）。従って、「短期だから大丈夫だろう」は危険な思い込みです。
一方で、処方医側が前立腺肥大症の存在を知らずに処方している可能性もあります。患者が複数の医療機関にかかっていて処方医に前立腺の病歴を伝えていないケースや、医師自身が処方薬の禁忌を失念しているケースも現実にはあります 。そうした場合、薬剤師からの指摘で初めて気付くことになり、結果的に患者さんの重大な不利益を防ぐことにつながります 。処方意図を汲みつつも「念のため確認する」スタンスで疑義照会を行うことは、患者・医師双方にとって有益な安全策なのです。
判断のポイントとしては、やはり「添付文書で禁忌に当たるか」が一つの目安になります。前述の通りPL顆粒もフスコデ錠も明確に禁忌対象疾患に挙がっている以上、基本的には疑義照会すべきケースと言えます 。また患者の症状の程度も考慮しましょう。既に排尿障害の症状が出ている（尿勢低下や残尿感を訴える等）なら、たとえ医師が把握済みでも症状悪化のおそれがありますので、やはり確認を取るべきです。逆に前立腺肥大症の診断歴はあっても症状がほとんどない軽症例で、処方期間もごく短い場合などは、医師に状況を説明した上で「今回は様子を見つつ処方続行」と判断されるケースもあるかもしれません。この辺りは患者状態と処方意図を踏まえ、慎重過ぎるくらいでちょうど良いというマインドで対応すると良いでしょう。
医師への伝え方の工夫：禁忌をどう伝えるか
疑義照会の必要性を感じても、「先生にどう切り出そう…」と悩むことがあります。「禁忌だから処方できません！」とストレートに伝えるのは角が立ちますし、医師の顔をつぶしかねません。そこで、伝え方に工夫を凝らしましょう。ポイントは押し付けにならないよう事実と提案をセットで伝えることです。例えば以下のようなアプローチが有効です。
- 患者の背景を共有する：
「○○さんですが、前立腺のご病気で尿が出にくい状態のようです。」
患者の状態をまず伝え、処方医がその情報を持っていなかった可能性に配慮します。 - 一次情報やエビデンスを引用する：
「このお薬、添付文書に前立腺肥大症には注意とありまして、抗コリン作用で尿が出にくくなることが報告されています 。」
エビデンスを示しつつ、副作用リスクを客観的事実として提示します（医師も「知らなかった」とは言いやすくなります）。 - 代替案を提案する：
「もし咳や熱を和らげるのが目的でしたら、抗コリン作用のない〇〇（薬剤名）で代用するのはいかがでしょうか？」
代わりの選択肢を提案し、単にNGを突きつけるのではなく建設的な解決策を示します。今回のケースでも、発熱にはカロナール錠200mg追加という形で代替しています 。 - 柔らかい表現で相談する：
「念のための確認ですが…」「患者さん的には○○の方が安心かと思いまして…」 といったクッション言葉を使い、最終判断は医師に委ねる姿勢を示します。
こうした伝え方をすれば、医師も「じゃあ別の薬にしようか」と前向きに受け入れてくれることが多い印象です。特に提案までセットにすると処方医の検討材料にもなり、単なるダメ出しよりスムーズに話が進みます。結果的に患者さんの安全を守ることが最優先ですから、遠慮せずしかし謙虚なスタンスで情報提供していきましょう。
短期使用と長期使用でリスクに差はある？
「短期間の服用ならリスクも少ないのでは？」という疑問はよく聞かれます。確かに、抗コリン薬による尿閉リスクは用量・期間が長いほど高まると考えられます。しかし重要なのは、短期でもゼロではない点です。前述のように一晩の服用で急性尿閉を起こすケースもあり、期間の長短だけで安心はできません。添付文書上も禁忌とされている以上、極端な短期であっても基本的には避けるべきというのが建前です 。
では長期使用ならどうでしょうか。PL顆粒やフスコデ自体は長期連用される薬ではありませんが、例えば抗パーキンソン病薬のトリヘキシフェニジル（アーテン）や抗うつ薬のイミプラミンなど、慢性的に抗コリン作用を持つ薬を使わざるを得ない患者もいます。こういった場合、医師も承知の上で処方しており、泌尿器科的な対策（前立腺肥大症治療薬との併用や定期的な残尿測定）を講じていることが多いです。それでもやはり長期では徐々に排尿障害が悪化するリスクがあります。実際、高齢者で抗コリン負荷の高い薬剤を複数服用している場合、服用開始からしばらくして尿閉を起こすケースも報告されています （抗コリン薬によるせん妄や便秘と同様に、排尿障害も“蓄積効果”に注意が必要です ）。長期では本人も徐々に症状に慣れてしまい見過ごされがちですが、腎機能悪化や感染症（尿路感染、膀胱炎）といった二次的な問題を招くおそれもあります。短期・長期いずれの場合でも、「前立腺肥大のある患者に抗コリン薬」は慎重投与どころか可能なら避けるという姿勢が求められます。
患者が気付かない排尿障害を見逃さないために
前立腺肥大症による排尿障害は、患者が自覚していない場合や恥ずかしさから言い出さない場合も多々あります。また「歳のせいでトイレが近い/出にくいだけ」と思い込み、症状を放置しているケースもあります。そのため、先述のように薬剤師側から問診で引き出す努力が重要になるわけですが、それと同時に患者教育や情報提供も欠かせません。
例えば、市販薬を自分で購入して服用しているケースでは要注意です。実は多くの市販感冒薬・鼻炎薬には抗コリン作用を持つ成分（例えばd-クロルフェニラミンやメチルエフェドリンなど）が含まれています。しかしOTC医薬品の添付文書「してはいけないこと」欄で前立腺肥大症への注意喚起が明記されている製品はごく一部（プソイドエフェドリンを含むもの）に過ぎません 。そのせいもあって、一般消費者の認知度は非常に低いのが実情です。ある調査では、50歳以上の男性250人中、市販の風邪薬が前立腺肥大症状を悪化させる恐れがあることを「詳しく知っている」人は0%、 “知らなかった” 人が75.6%にも上りました 。さらに、実際に市販風邪薬を飲んで尿が出にくくなった経験がある人も6%存在したという報告があります 。このデータは、患者が十分に認識していない副作用リスクが現実に起きていることを示しています。
以上より、薬剤師は処方薬だけでなくOTCの相談対応においても、前立腺肥大症を持つ方への抗コリン薬の販売に細心の注意を払う必要があります。患者さん自身に「前立腺の持病があるときは、市販の〇〇薬には注意が必要」と説明し、自覚を促すことも大切です。幸い最近では第二世代抗ヒスタミン薬主体の風邪薬や、抗コリン作用の弱い鎮咳薬も市販されていますので、代替品の提案も可能でしょう。ポイントは、患者が**「まさか市販の風邪薬で尿が出なくなるなんて」**と思っていることを前提に、専門職として情報提供することです。実際に起き得るリスクを伝えることで、患者さん自身も注意深く症状をモニターでき、万一早期に兆候が出た場合に受診してもらえるなど、被害の拡大を防ぐことにつながります。
広がる抗コリン薬：他に注意すべき薬剤は？
ここまでPL顆粒やフスコデを例に述べてきましたが、抗コリン作用を持つ薬剤は他にも多数存在し、前立腺肥大症患者では同様に注意が必要です 。代表的なものを挙げます。
- 第1世代抗ヒスタミン薬（クロルフェニラミン、ジフェンヒドラミン〈塩酸ジフェンヒドラミン＝かぜ薬の成分として頻用〉、プロメタジン 等）：抗コリン作用が強く、感冒薬・アレルギー薬・睡眠改善薬などに含まれる。添付文書で前立腺肥大症患者への禁忌・慎重投与が記載されているものも多い 。
- 鎮咳去痰薬の一部（フスコデ、コデイン配合薬、メジコン配合薬 等）：抗ヒスタミン成分や麻薬系鎮咳成分による抗コリン作用で便秘・尿閉を起こしうる 。高齢者では特に注意。
- 乗り物酔い止め薬（スコポラミン〈臭化水素酸スコポラミン＝トラベルミン等〉、ジフェンヒドラミン＋8-クロルテオフィリン〈ドメキュロン等〉 等）：抗コリン作用で散瞳や排尿障害を起こすため、緑内障や前立腺肥大症では禁忌とされるものがある。
- 抗パーキンソン病薬（トリヘキシフェニジル、ビペリデン 等）：中枢性抗コリン薬。振戦緩和に有効だが全身の抗コリン副作用が強いため、前立腺肥大症や緑内障には慎重投与。添付文書でも排尿障害悪化リスクについて注意喚起あり。
- 三環系抗うつ薬・フェノチアジン系薬剤（イミプラミン、クロルプロマジン 等）：主作用とは別に強い抗コリン作用を持つ。高齢者では認知機能低下や便秘とともに尿閉に注意 。前立腺肥大症患者では可能な限り代替薬の検討を。
- 交感神経α1作動薬（ナファゾリン点鼻、エフェドリン製剤、プソイドエフェドリン含有感冒薬 等）：作用機序は異なるが、膀胱頚部や前立腺部尿道のα1受容体刺激により尿道括約筋が収縮し機械的に排尿障害を来す 。抗コリン薬と同様、前立腺肥大症では禁忌または慎重投与となる。
以上のように、前立腺肥大症患者で避けるべき薬は抗コリン作用を有するもの全般に及びます 。日常的によく使われる風邪薬や鼻炎薬、睡眠補助薬などにも第1世代抗ヒスタミンが入っていることが多く、要注意です。薬剤師は処方監査時だけでなく、OTC販売時にも「この患者さんはこの成分大丈夫かな？」と立ち止まって考える習慣を持ちたいですね。幸い現在は第2世代抗ヒスタミン薬主体の処方や、抗コリン作用の弱い薬剤も増えてきています。患者の背景に応じてリスクの低い薬剤を選択・提案できるのも、私たち薬剤師の専門性の発揮どころでしょう。
まとめ：薬剤師の介入が患者にもたらす価値
抗コリン薬による尿閉リスクは、一見地味な副作用に思えるかもしれません。しかし、実際に尿閉を起こせば患者さんは激しい下腹部の不快感や痛み、最悪の場合は導尿（カテーテル挿入）の処置が必要になり、QOLを著しく低下させます。高齢の男性患者にとって排尿できないことのストレスは想像以上であり、防げるものなら絶対に防ぎたい事態です。
幸い、私たち薬剤師が少し目を光らせ、声をかけるだけで未然に防げるケースがほとんどです。今回取り上げた事例でも、薬剤師の適切な疑義照会によって患者さんの危険が事前に回避できました 。このようなプロフェッショナルな介入は患者さん本人だけでなく、処方医からも「助かった」と感謝されることが多いものです 。医療安全の観点でも、薬剤師がチーム医療の一員として果たすべき重要な役割と言えるでしょう。
若手薬剤師の皆さんには、ぜひ日々の業務の中で「前立腺肥大症＋抗コリン薬」の組み合わせにアンテナを張っておいてほしいと思います。処方提案や患者への説明にはエビデンスに基づく裏付けが必要ですが、幸い添付文書やガイドラインといった一次情報に今回のテーマはしっかり記載があります。**「添付文書にそう書いてありました」**という事実を味方につければ、自信を持って提案できるはずです。
そして何より、患者さんの異変にいち早く気づける最後の砦は私たち薬剤師です。思わず後輩に教えたくなるような知識と臨床のコツを共有し合いながら、これからも患者さんに最適な医療を提供していきましょう。
【おまけ】抗コリン作用薬による尿閉（PL配合顆粒・フスコデ等）の副作用詳細
尿閉の典型的な症状（自覚症状）
抗コリン作用により膀胱収縮力が低下し尿道括約筋が締まると、排尿困難や尿閉を引き起こします 。患者が自覚する主な症状としては次のようなものがあります。
- 排尿困難の初期症状: 尿が出にくく尿勢が弱い、排尿開始まで時間がかかる、途中で尿線が何度も途切れる、といった状態になります 。腹圧をかけないと排尿できない、排尿後にも残尿感が強く残ることも特徴です 。
- 尿閉の症状: 症状が進行すると尿意があるのに全く尿が出なくなる（完全尿閉）状態に陥ります 。膀胱に尿が充満して下腹部が膨満し激しい下腹部痛を感じるようになります 。これらの症状は基礎疾患のない人にも起こり得て、男性だけでなく女性で報告される場合もあります 。
※以上のような尿閉・排尿障害の症状が急激に現れたり持続した場合、重症化を防ぐため早期に医師への連絡・受診が推奨されています 。
尿閉の重症度と副作用の位置づけ
抗コリン作用による薬剤性尿閉は発生頻度自体は高くありません（まれな副作用とされる）ものの、放置すると重篤化し健康被害を及ぼす恐れがあるため注意が必要です 。医薬品添付文書上でも尿閉・排尿困難は明示されており、その位置づけや重症度は以下の通りです。
- 添付文書での記載: PL配合顆粒やフスコデ配合錠の添付文書には、抗コリン作用に伴う排尿困難や尿閉が副作用として記載されています。例えばPL配合顆粒の添付文書では、尿閉が頻度不明ながら「その他の副作用」として掲載されています （※重大な副作用欄ではなく一般の副作用欄への記載）。フスコデ配合錠でも「泌尿器：排尿困難」が副作用リストに挙げられています 。これらは臨床試験では頻度が低いため重大な副作用には区分されないものの、添付文書に明記される重要な副作用リスクです。実際、医薬品副作用モニター報告でもフスコデによる排尿困難・尿閉は13例報告されており（便秘13例と同程度）、発疹等と並び比較的多く報告されている副作用でした 。こうした報告からも完全な尿閉に陥るケースは稀ですが、決して無視できない頻度で起きていることが示唆されます。
- 重症度・リスク評価: 薬理学的には命に関わる毒性ではないものの、急性尿閉は患者に強い苦痛を与え、放置すれば膀胱圧の上昇による腎障害や尿路感染症など二次的合併症のリスクがあります。厚生労働省の副作用早期発見情報でも、尿閉が起こった場合は「迅速な医療機関受診が必要」とされており、緊急対応を要する症状と位置付けられています 。特に前立腺肥大症や閉塞隅角緑内障など下部尿路に閉塞性疾患のある患者ではリスクが高いため、これらの患者にはPL顆粒やフスコデなど抗コリン作用を持つ感冒薬・鎮咳薬の投与自体が禁忌と定められています 。このように基礎疾患を悪化させうる重篤な副作用として位置づけ、事前の投与回避措置が講じられるほど注意が払われています。もっとも、急性緑内障発作等と比べ直接生命に直結する副作用ではないため「重大な副作用」欄への明記はないものの、医学的には早急な処置が必要な重要な有害事象と評価されています 。
尿閉発症時の代表的な処置・対応
薬剤性尿閉が発現した場合、医療現場では原因薬の中止と速やかな排尿補助が肝要です。一般的な対応策を以下に示します。
- 原因薬の中止: 抗コリン作用を持つ原因薬（PL顆粒、フスコデ等）はただちに投与中止します 。以後再投与しないようにし、副作用が改善するか経過を観察します（添付文書にも、副作用出現時は投与中止等の適切な処置を行うよう記載があります ）。
- 膀胱内の尿の排出（導尿）: 急性尿閉に対して最優先で行う処置は、尿道カテーテルの挿入による導尿です。尿道からカテーテルを膀胱内に留置し、溜まった尿を速やかに排出して膀胱内圧を下げます 。これにより疼痛や膨満感は速やかに軽減され、腎への負荷も減らせます。副作用被疑薬を服用中の患者で排尿不能が認められた場合は、一刻も早く医療者による導尿など緊急対応が必要です 。
- 疼痛緩和と支持療法: 導尿によって膀胱過伸展の痛みは軽減しますが、患者の痛みに応じて鎮痛剤の投与など対症療法を行います。尿路感染予防のため導尿後の清潔管理を徹底し、必要に応じ抗菌薬の投与や水分管理を行います（長期留置カテーテルが必要な場合は感染リスクに注意）。
- 専門医による原因評価・再発防止: 原因となった薬剤は中止しますが、基礎に前立腺肥大症などの尿路閉塞因子がないか評価することも重要です。必要に応じて泌尿器科専門医が診察し、前立腺肥大や神経因性膀胱の有無を確認します。基礎疾患があればその治療（例：前立腺肥大にはα1遮断薬や手術など）を行い、将来的な再発リスクを低減します。また、今回問題となった抗コリン作用薬は今後避けるよう指導し、代替薬の検討を行います 。特に感冒薬は市販薬でも抗コリン作用を持つ成分が含まれるため、自己判断での服用を避けるよう指導し、必要な場合は医師・薬剤師に相談の上使用するよう注意喚起します 。
以上のように、抗コリン作用を持つ感冒薬・鎮咳薬による薬剤性尿閉はまれではあるものの注意すべき副作用です。典型症状の早期発見と迅速な医療処置（導尿・原因薬中止）が行われれば重篤な転帰は防げるとされています 。添付文書やPMDA情報に基づき、患者・医療者双方が副作用リスクを認識し適切に対処することが重要です。
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