緑内障の既往がある患者さんに、抗コリン作用を持つ薬剤（抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬、気管支拡張薬、排尿障害治療薬など）の処方箋が出たとき、薬剤師として不安になった経験はないでしょうか。例えば、抗ヒスタミン薬でも第一世代の「クロルフェニラミン」や「ジフェンヒドラミン」は緑内障に対し「禁忌」とされていますが、一方で第二世代の「フェキソフェナジン」や「ロラタジン」には禁忌の記載がありません 。添付文書の**「緑内障には禁忌」**という文字を目にすると、「この患者さんにこの薬を使って大丈夫だろうか？」と戸惑ってしまう薬剤師も多いでしょう。現場では処方医に問い合わせるべきか悩んだり、場合によっては患者さんに服薬を諦めてもらうよう説得してしまった…ということさえ起こりがちです。しかし実際には、すべての緑内障患者がこれらの薬を禁忌とされているわけではなく、正しい知識に基づいて対応すれば不必要な心配や処方変更を避けられるケースもあります。
ではなぜ多くの薬剤で「緑内障」が禁忌と記載されているのでしょうか。その理由は、抗コリン作用を持つ薬剤が瞳孔を広げる（散瞳）作用を持ち、これによって緑内障の中でも**「閉塞隅角緑内障」と呼ばれるタイプの病状が悪化し得るためです 。かつて散瞳薬（瞳孔を広げる薬）の使用後に急性緑内障発作を起こし失明に至った症例も報告され、医原性の発作予防の観点から多くの薬剤で「緑内障」が禁忌に指定されてきた経緯があります 。この歴史的背景から、添付文書上では緑内障と診断されている患者には一律に使用を避ける**かのような記載が長年続いてきました。その結果、「緑内障=禁忌」と思い込んでしまうことで調剤現場では必要以上に萎縮した対応や、逆に「どうせ大丈夫だろう」と安易に見過ごしてしまうミスコミュニケーションが生じてきたのです。この記事では、薬剤師がこの問題に正しく向き合うために、抗コリン薬と閉塞隅角緑内障の歴史的関係と、現代における適切な対応について詳しく解説します。
閉塞隅角緑内障とは？
まず緑内障の種類と病態を整理しましょう。緑内障は大きく分けて**「開放隅角緑内障」（かいほうぐうかくりょくないしょう）と「閉塞隅角緑内障」（へいそくぐうかくりょくないしょう）の2タイプがあります。開放隅角緑内障は眼球内の房水の排出路である隅角（ぐうかく）が開いたままにも関わらず排出機能が低下し、眼圧が慢性的に上昇するタイプで、日本人に多い緑内障です。一方、閉塞隅角緑内障は隅角が狭くなっていたり虹彩によって物理的に閉じてしまうことで房水の流出が妨げられ、眼圧が急激に上昇し得るタイプです 。特に暗い環境では瞳孔が拡大して虹彩が厚くなるため隅角がさらに狭くなり、閉塞隅角緑内障の人では急性緑内障発作**（急性閉塞隅角緑内障）と呼ばれる眼圧急上昇が引き起こされるリスクがあります 。急性発作が起これば激しい眼痛、頭痛、吐き気を伴い、放置すると視機能が失われる危険性もある非常に重篤な状態です。
開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障では病態が大きく異なり、後者のみが急性発作を起こす点が重要です。疫学的に見ると、緑内障全体は40歳以上の日本人の約5%にみられますが、その内訳は開放隅角緑内障が約3.9%, 閉塞隅角緑内障は約0.6%と報告されています 。閉塞隅角緑内障は全緑内障の1割程度と割合自体は高くありませんが、特に日本人を含む東アジア系では眼球がやや小さく前房が浅い傾向があるため、欧米人に比べ閉塞隅角のリスクが高いことが知られています。また高齢の女性や遠視傾向のある目で発症しやすいことが分かっており（女性は男性の3倍程度多いとの報告もあります）、患者さんのプロフィールとしても特徴的です。こうした要因から、日本では閉塞隅角緑内障が緑内障失明原因の大きな部分を占めてきました。
コラム：緑内障と映画館
暗い映画館の中で映画を観ていたら突然激しい目の痛みと吐き気に襲われ、緊急搬送された――。これは閉塞隅角緑内障の急性発作で実際に起こり得るシナリオです。暗所では瞳孔が開大して隅角が狭くなるため、もともと隅角の狭い人（狭隅角眼や閉塞隅角緑内障の素因がある人）では映画館や暗い部屋での長時間の観劇・作業が引き金となって急性発作を生じることがあります 。特に風邪薬や睡眠薬など市販薬にも含まれる抗ヒスタミン薬・抗コリン薬の服用後に映画館に行って発作…というケースも考えられ、実際に眼科医の間では暗所と散瞳薬の組み合わせに注意喚起がなされています 。緑内障患者さんから「映画館に行っても大丈夫か？」と質問を受けることもありますが、閉塞隅角と指摘されたことがない人や予防処置を受けている人であれば過度に心配する必要はありません。大切なのは、「暗くなると目に負担がかかる」といった漠然とした不安にとらわれず、自分の緑内障の型や治療状況を正しく把握することです。それを助けるのも、私たち薬剤師の役割と言えるでしょう。
抗コリン薬と緑内障の歴史的関係
上述のように、散瞳による急性の眼圧上昇リスクが知られていたことから、古くは19世紀末頃には既に「アトロピンなどの散瞳薬が急性緑内障を引き起こし得る」ことが報告されていました 。この知見を背景に20世紀を通じて緑内障患者への薬剤投与には慎重さが求められるようになり、医薬品メーカーも添付文書に注意喚起を記載するようになりました。特に日本では、「緑内障」という診断名そのものを禁忌に挙げ、開放隅角か閉塞隅角かを区別しない記載が長らく続いてきました 。例えば1980～90年代の古い添付文書には「禁忌：緑内障（特に閉塞隅角緑内障）」のような表現が散見され、処方医も薬剤師も具体的にどのタイプの緑内障かを深く考えずに「緑内障ならこの薬はやめておこう」と判断せざるを得ない状況があったのです。これは一種の安全策ではありましたが、閉塞隅角ではない患者にまで必要以上に薬剤の使用制限を課す結果にもなっていました 。
こうした中、緑内障専門医らの間では開放隅角緑内障に抗コリン薬の安全性上の懸念はないことが広く認識されていました。 日本の成書や欧米の文献にも「開放隅角緑内障で抗コリン薬が危険」との記載はなく、むしろ**「緑内障=禁忌」と画一的に扱う日本の状況こそが過剰規制ではないかとの指摘がなされてきたのです。さらに「狭隅角緑内障」という用語もかつて使われましたが、これは閉塞隅角緑内障と同義であり現在は用いるべきでない用語とされています（2006年の日本緑内障学会ガイドライン第2版以降、この病名表記は閉塞隅角緑内障に統一） 。それでも長年、添付文書上は緑内障患者全般が禁忌と記載されたまま変更されずに来た背景には、「添付文書の記載=法律上の注意事項」である以上、製薬企業も容易に変更できなかった事情があります。また現実問題として、処方医や薬剤師が患者の緑内障の型や治療状況を把握できていない**ケースが多く、「万一急性発作が起きたら…」との不安から現場では結局“念のため”使用を避ける判断が繰り返されてきました。
現代における薬学的解釈
しかし近年、この状況は大きく前進しました。2019年に日本眼科医会・日本緑内障学会が中心となって厚生労働省へ要望書を提出し、添付文書の記載見直しが実現したのです 。その結果、2019年6月18日付の通知で各製薬企業に改訂指示が出され、以降多くの医療用医薬品で以下のような変更がなされました 。
- 禁忌の対象：「緑内障」→「閉塞隅角緑内障」に限定
- 慎重投与の追記：新たに「開放隅角緑内障の患者」を追加（※閉塞隅角ほどではないが、眼圧上昇の可能性を考慮）
すなわち、開放隅角緑内障であれば原則として抗コリン薬は使用可能となり、閉塞隅角緑内障であってもレーザー虹彩切開術（LPI）や水晶体摘出術（白内障手術）などの治療済みであれば使用可能である、というのが最新の解釈です 。改訂前は「緑内障患者はすべて禁忌」とされていたため、この変更により安全に使える範囲は大きく広がりました 。一方で、処方医や薬剤師にとっては「慎重投与」と言われても具体的判断に迷う場面も出ています 。ポイントは結局**「その患者さんの隅角が狭いかどうか」です。開放隅角緑内障で眼圧が安定している患者なら大半は問題なく抗コリン薬を使えますが、例外的に隅角が狭い眼（狭隅角眼）だと稀に散瞳で隅角閉塞を起こす可能性はゼロではありません 。したがって添付文書上も開放隅角緑内障は「慎重投与」に留められているのです 。実際には眼科医が各患者の眼の構造を踏まえてケースバイケースで難しい判断をしています が、薬剤師としては「開放隅角＝一律安全」ではない**点も頭に入れておく必要があります。
さらに現在、緑内障専門医の間では「閉塞隅角緑内障でも水晶体摘出術（白内障手術）が予防的に有効」とのエビデンスが蓄積しており 、早めに手術を行って隅角を開放してしまうことで、患者さんのQOLを損なわずに全身薬の制限を無くしてしまう方針も取られています。「閉塞隅角緑内障だから一生こうした薬は使えない」ではなく、眼科治療の進歩により状況は変わり得ることも覚えておきましょう（ちなみに有名な例では、2000年に当時の皇后陛下〈現上皇后〉も狭隅角に対する予防的レーザー虹彩切開術を受けられています ）。
なお欧米に目を向けると、以前から開放隅角緑内障患者に抗コリン薬の使用制限は設けられていません。実際、米国や欧州の薬剤情報では緑内障に対する禁忌は「狭隅角または閉塞隅角緑内障」に限定されており、開放隅角について明示的な注意書きはありません 。この点でも、日本の従来の規制は過剰であったと言えますが、ようやく国際的な水準に合わせた形で適切な運用が可能となったわけです 。改訂後は開放隅角緑内障の患者にも必要な抗コリン薬を提供できるようになり、治療機会の不公平が是正されました 。
現場での実践対応：薬剤師が確認すべきこと
以上の知識を踏まえ、調剤の現場で緑内障患者に遭遇した際の実践的な対応ポイントを整理します。重要なのは、診断名だけで判断せず「その患者さん自身はどうなのか」を確認することです。具体的には以下の点をチェックしましょう。
- 緑内障のタイプを確認：患者さんが自分の緑内障の型（開放隅角か閉塞隅角か）を把握しているか尋ねます。「緑内障といわれていますが、隅角が狭いタイプ（閉塞隅角）と言われたことはありますか？」などと質問し、患者さんの認識を確認します。もし患者さんがタイプを知らなくても落胆する必要はありません。次の質問で補完します。
- 眼科での手術・処置歴：レーザー虹彩切開術（LPI）や白内障手術の既往があるかを尋ねます。「目の手術やレーザー治療を受けたことがありますか？」とシンプルに聞きましょう。閉塞隅角緑内障と診断された患者さんの多くは予防目的でLPIを受けていますし、白内障手術も結果的に隅角を広げる効果があります 。これらの治療歴があれば、基本的には現在は隅角が確保されている可能性が高いと言えます 。
- 眼科医からの注意指示：患者さんが眼科医から「飲んではいけない薬」の説明を受けたことがあるか確認します。「目の主治医から、風邪薬や尿の薬などで飲んだらダメな薬があると言われていますか？」と具体例を出して尋ねます。もし眼科医から特に禁忌薬の注意を受けていない場合、その患者さんは閉塞隅角タイプではない可能性が高いと考えられます （実際、緑内障患者全体のうち薬剤禁忌に注意が必要なのは約12%にすぎません ）。逆に「〇〇の薬はダメと言われた」と明確な返答がある場合は閉塞隅角緑内障である可能性が高いため、より慎重な対応が必要です。
- 現在の症状や眼圧コントロール：最近目の痛みや充血発作があったか、眼圧のコントロールは良好かなども聞いてみます。開放隅角緑内障で眼圧が安定している患者さんであれば、多少抗コリン作用の弱い薬を使っても急に悪化するリスクは低いと考えられます。一方、閉塞隅角で未治療の患者さんや、隅角が狭いと言われ経過観察中の「狭隅角眼」の患者さんでは、些細なきっかけで症状が出現する可能性があります。そうした兆候がないか確認し、少しでも怪しい場合は処方医と相談しましょう。
以上の質問や確認を行った上で、必要に応じて処方医への疑義照会を検討します。特に以下のようなケースでは、躊躇せず医師に問い合わせるべきです。
- 患者が閉塞隅角緑内障と明言している：この場合、基本的には該当薬剤は禁忌です。ただし患者さん自身が診断を正しく理解していない可能性もあるため、「閉塞隅角緑内障の患者さんに当該薬は禁忌ですが、眼科で治療済みでしょうか？主治医に確認いただけますか？」といった形で事実関係を確認します。もし未治療であれば処方変更の提案が必要です。
- 患者が緑内障の型を知らず眼科治療歴も不明：この場合、薬剤師側で安全か判断がつきません。処方医（緑内障を管理している眼科医 or 処方を出した科の医師）に「患者さんの緑内障のタイプをご存知でしょうか？閉塞隅角でなければ本剤は使用可能と考えますが、ご確認いただけますか？」などと問い合わせます。処方医自身が把握していない場合も多いですが、その際は眼科への紹介や問い合わせを依頼するなど適切に情報を共有してもらうよう促します。
- 添付文書上「禁忌ではないが慎重投与」となっているケース：例えば開放隅角緑内障と分かっている患者に抗コリン薬が処方された場合、添付文書上は慎重投与です。この場合は処方医も了承の上で出している可能性が高いですが、薬剤師として患者への注意喚起は行っておきます。「念のため、目に異常が出たらすぐ受診してくださいね」と伝える、眼科で定期的に眼圧フォローしてもらうよう勧める、などの対応をしましょう。
なお、最近では患者さん自身の手で自分の緑内障情報を伝えられるよう、**「緑内障連絡カード」という取り組みも始まっています 。これは日本眼科医会が2020年に作成したカードで、眼科医・患者・かかりつけ医・薬剤師を結ぶ情報ツールです 。カードには患者さんの緑内障の病型（開放隅角か閉塞隅角〈狭隅角を含む〉）と緑内障禁忌薬の使用制限（なし or 使用控える）**の別が記載されるようになっており 、患者さんが眼科主治医からこれを受け取って持参することで、我々薬剤師も一目で安全かどうか判断できる仕組みです。非常に有用な取り組みですので、もし患者さんがこのカードをお持ちの場合は必ず内容を確認しましょう。また逆に、こちらから患者さんにカードの存在を教えてあげるのも親切です。「眼科でもらえる緑内障のカードがありますよ。持っているとお薬のとき便利なので、今度先生に聞いてみてくださいね」などと案内し、患者さん自身が正しく情報を管理できるよう支援するのも薬剤師の大切な役割です。
添付文書の読み解きと注意点
緑内障と薬剤に関する添付文書の記載は、上述のように2019年以降徐々に整備されてきました。しかし現場では、必ずしも全ての薬剤情報がアップデートされているわけではありません。とくにジェネリック医薬品などでは情報反映が遅れるケースも考えられます。薬剤師は添付文書の**「禁忌」「慎重投与」「使用上の注意」の欄を確認した際に、まず「なぜこの薬剤は緑内障で注意喚起されているのか？」を考える習慣を持ちましょう。その理由の大半は抗コリン作用による散瞳効果であり 、すなわちリスクとなるのは未治療の閉塞隅角緑内障患者**だということがわかります 。もし添付文書上「緑内障」とだけ書かれていても慌てずに、患者さんのタイプや治療歴を確認した上で適宜判断します。「開放隅角なら問題ない」「閉塞隅角でも治療済みならOK」という基本スタンスに立ちつつ、疑わしい場合のみ医師に確認する、という対応で過不足ない安全管理ができるでしょう。
一方で、抗コリン作用の強さには薬剤ごとに差があります。添付文書でも第一世代抗ヒスタミン薬のように強力な抗コリン作用を持つものは禁忌、高齢者にも比較的安全と言われる第二世代抗ヒスタミン薬では記載自体がない場合が多い、といった違いがあります 。薬剤師は日頃からそれぞれの薬剤の抗コリン作用の程度を把握し、**「抗コリン作用が強い薬は閉塞隅角に注意」「作用が弱い薬はそれほど神経質になりすぎない」**というようにリスクの大小を見極めることも大切です。例えば抗うつ薬でも、三環系や四環系の古い世代は強い抗コリン作用があり緑内障禁忌とされますが、SSRI/SNRIなど新しい世代では抗コリン作用は弱く禁忌指定はありません。処方意図と患者背景を踏まえ、代替薬の提案が必要かどうかも総合的に判断しましょう。
また、添付文書の記載にとらわれすぎないとは言えども**「慎重投与」とされたものを漫然と渡すのも禁物**です。慎重投与とは「注意深くモニタリングしながら使う」ことを意味しますから、開放隅角緑内障の患者さんに抗コリン薬が処方された場合には「眼圧コントロールが悪化しないか注意しておいてくださいね」と一言添える、可能なら眼圧測定のタイミングで受診するよう勧める、といったフォローが望ましいでしょう。もし患者さんが複数の医療機関を受診している場合、処方医が緑内障のことを知らないケースもあります。その場合は薬剤師から情報提供してあげることも重要です。「この患者さんは開放隅角緑内障で眼科治療中ですが、本剤は慎重投与です。現状眼圧安定していますので処方通り調剤しますが、引き続き眼科フォローをお願いします」などとコメントを添えておくと、医師も安心できるでしょう。
まとめ：怖がらず、正しく怖がる
「緑内障の患者にこの薬は大丈夫か？」――薬剤師であれば一度はぶつかるこの疑問も、歴史的経緯と病態生理を知れば過剰に恐れる必要はないことが理解できるはずです。確かに、かつては散瞳による急性緑内障発作で失明に至った悲劇があり、その教訓から慎重な対応が求められてきました。しかし現在では眼科学・薬学の知見も進み、**正しく恐れる（正しくリスクを評価する）**ことで患者さんの治療の選択肢を不必要に狭めない対応が可能となっています。開放隅角緑内障であれば原則として抗コリン薬は問題なく使用できますし、閉塞隅角緑内障であっても適切な眼科治療が施されていれば過度に萎縮する必要はありません。私たち薬剤師は、最新の情報をアップデートしつつ患者さんの病歴を丁寧に聞き取り、場合によっては医師と連携して安全を担保する“調整役”としての役割を果たすことが求められます。
幸い、眼科領域でも緑内障連絡カードの導入などチーム医療による情報共有が進みつつあります 。知識とコミュニケーションを武器に、「緑内障だからこの薬はダメ」と機械的に恐れるのではなく「この患者さんにとって本当に危ないか」を考えられる薬剤師になりましょう。正しく怖がり、そして必要な薬はきちんと使う――その判断力こそが、患者さんにも医師にも信頼されるプロの仕事と言えるのではないでしょうか。
コメント