1. リウマチ治療継続率の現状と問題点
関節リウマチ（RA）は慢性疾患であり、効果的な薬物療法を継続して寛解状態を維持することが治療目標になります 。近年、メトトレキサート（MTX）や生物学的製剤、JAK阻害薬の登場によりRA治療成績は飛躍的に向上し、寛解や低疾患活動性を達成する患者が約80％に達しています 。しかし、その恩恵を持続させるためには治療の中断なく継続することが不可欠です。
実臨床では、治療継続率（薬剤の長期使用率）にいまだ課題が残ります。例えば、RA治療の第一選択薬であるMTXは有効性・安全性が高く継続率も良好とされ、5年継続率は約75％、13年でも約51％に達するとの国内データがあります 。それでも4人に1人は5年以内にMTXを中止しており、長期では半数近くが離脱してしまう現状です。また、生物学的製剤（抗TNF製剤など）の場合、およそ3～5年で約半数が治療中断に至るとの報告があります 。例えばエタネルセプト（エンブレル）は5年間の継続率が56％と比較的良好でしたが、それでも長期的に見ると約半数は中止しています 。さらに10年以上の超長期では、初回の抗TNF製剤を継続できている患者は2割程度（例：エタネルセプト22.1％、インフリキシマブ10.5％、アダリムマブ8.3％：12年時点）との報告もあり 、薬剤ごとに差はあるものの治療の長期持続には大きな壁が存在します。
このようにRA治療の継続率向上が課題となる背景には、患者要因・医療体制要因の両面が関与しています。RAは慢性的な経過をたどるため、時間の経過とともに患者の服薬アドヒアランス（治療への取り組み姿勢）が低下しやすい傾向があります 。特に高齢の患者が増えている現在、認知機能低下や複数疾患併存（ポリファーマシー）による管理困難もあり、治療継続の難しさが増しているのが現状です 。この継続率の問題を放置すると、疾患の再燃や関節破壊進行による機能障害を招きかねません。実際、生物学的製剤で寛解を維持していた患者が自己判断で治療を中断した場合、2年以内に56％が再燃したとの報告もあり 、治療中断のリスクは明らかです。したがって、RA患者の長期予後をさらに向上させるには、「いかに治療を中断させず継続してもらうか」が今後の重要なテーマとなっています。
2. 治療継続率低下の背景にある主な要因
治療継続率を低下させる背景には、さまざまな患者側・医療側の課題が存在します。以下に主な要因を挙げ、それぞれ解説します。
- 副作用による中断：RA治療薬は効果が高い反面、副作用の発現が継続の障壁となることがあります。例えばMTXでは肝機能障害や消化器症状、肺障害などの副作用で減量・中止に至るケースがあります。また生物学的製剤やJAK阻害薬では、重篤な感染症や注射部位反応、血液検査値異常などにより中断を余儀なくされることがあります。実際、生物学的製剤の長期試験における中止理由の内訳を見ると、有害事象（副作用）が全中止の約2割前後を占めており（エタネルセプト19%、アダリムマブ41.7%など） 、副作用マネジメントが不十分だと治療離脱に直結することがわかります。副作用への不安も患者心理に影響し、ある調査ではRA患者の約47%が薬の副作用を心配しているとの結果も報告されています 。この不安が自己判断による減薬・中断につながるケースも少なくありません。
- 治療効果不十分・薬効減弱：薬を継続していても効果が実感できなかったり、途中から効きが悪くなる「二次無効」が生じたりすると、患者のモチベーション低下や主治医の判断での中止につながります。抗リウマチ薬の中断理由として最も多いのは**「効果不十分」であり、ある研究ではインフリキシマブ中止例の約58.9%が効果不良によるものでした 。生物学的製剤では初期に効果があっても時間とともに抗体産生などで効果減弱する場合があり、エタネルセプトの長期試験でも12%が二次無効による中止**とされています 。効果不十分の場合、通常は薬剤の追加や変更で対処しますが、患者によっては「効かないから意味がない」と自己判断で通院をやめてしまうリスクもあります。
- 通院困難・医療アクセスの問題：関節リウマチは定期的な通院と治療の調整が重要ですが、高齢の患者や遠方に住む患者、仕事や家庭の事情で時間が取りにくい患者にとって通院自体が負担となり、治療中断の一因となることがあります。特に点滴製剤の投与や月1回の注射など通院が必要な治療では、身体機能の低下や交通手段の問題、コロナ禍のような状況下で通院を敬遠するケースも見られます。また、日本では生物学的製剤や一部JAK阻害薬の自己注射・在宅使用が普及しつつあり、患者にとって通院頻度を減らせるメリットがある反面、医療者の目が届きにくくなる側面も指摘されています 。自宅で自己注射や内服を行う場合、医師の直接管理下にないために服用忘れや自己流の中断が起きても把握が遅れる可能性があります 。
- 患者の自己判断による中断：症状が落ち着いてくると「もう治ったのでは」「薬なしでも大丈夫では」と患者自身が判断し、自己中断してしまうケースが存在します。また、副作用や将来への不安から意図的に服薬間隔を延ばしたり減量したりする例もあります。前述のように自己判断の中断は高率に疾患再燃を招き、寛解維持には非常にリスクが高い行為です 。それでも患者心理として「できれば薬に頼りたくない」という思いや、インターネット等からの不正確な情報に影響される場合もあり、主治医に無断で中断して後に悪化して受診する患者が散見されます。医療者側からの十分な説明とフォローがないと、このような自己中断を防ぐのは難しいでしょう。
- 治療費・経済的負担：生物学的製剤やJAK阻害薬は高価であり、我が国では公的医療保険で患者自己負担3割とはいえ、月額費用は薬剤費だけで3～4万円にも達する場合があります 。高額療養費制度などを利用すればある程度は軽減されるものの、長期に渡る治療では経済的負担感が治療継続の妨げとなることもあります。「効果は感じるが家計的に続けられない」といった理由で高額な治療を断念するケースや、費用を気にして処方通りに使わず節約してしまうケース（例：自己注射を指示より減らす等）も存在します。医療費負担によるアドヒアランス低下は見逃しにくい問題であり、実際に生物学的製剤を使用すると年間医療費が非使用時の約3倍（約70万円 vs 25万円）に膨れあがるという報告もあります 。この費用対効果のバランスに悩み、患者が治療を継続すべきか迷う状況も生じています。
- 服薬アドヒアランスの低下・服薬ミス：RA治療では服用方法が複雑な薬剤もあり、患者が正しく薬を飲めていないケースがあります。代表例が週1回投与のMTXで、分割服用（12時間毎に2～3回に分ける）や葉酸併用など独特のレジメンを取ります。そのため飲み間違い（服薬過誤）や飲み忘れが起こりやすく、とくに高齢患者では増量時に混乱して毎日飲んでしまう事故が毎年のように報告されています 。実際、あるリウマチ専門医は「週1回のMTXを連日内服して過量服用となり重篤な有害事象を招くケースが毎年1～2人いる」と指摘しています 。このような服薬ミスやアドヒアランス低下は治療効果を損なうだけでなく、副作用リスクも高めてしまいます。慢性疾患ゆえの服薬習慣のだれや、認知症の合併、薬剤の数が多いことによる管理困難など、さまざまな要因で適切な服薬が維持できなくなることが継続率の低下につながっています。
以上のように、治療継続を妨げる要因は多岐にわたります。これらの課題に対処するためには、多職種が連携して患者を支援することが不可欠です。中でも患者に最も身近な存在である薬局薬剤師は、これら問題の早期発見と解決に大きな役割を果たすことが期待されています。次章では、薬局薬剤師の立場から実際にどのようなアプローチができるか、具体策を考えていきます。
3. 薬局薬剤師による具体的なアプローチと支援策
薬局薬剤師は、処方箋に基づく調剤・服薬指導を通じて患者と継続的に関わることができます。その強みを生かし、以下のような具体的アプローチでRA患者の治療継続を支援することが可能です。
● 丁寧な服薬指導と患者教育の徹底:
薬局での服薬指導の場は、患者に治療薬の正しい使い方や必要性を理解してもらう重要な機会です。RA治療薬は用法が複雑なものも多いため、薬剤師が繰り返しポイントを説明し誤解を解消することが大切です。例えばMTXであれば「週に一度決められた曜日に服用し、翌日以降に葉酸補給を行う」ことを何度も確認し、服薬過誤を防止します 。特に処方内容が変わったタイミング（増量や新薬開始時）では、一層時間をかけて説明し患者が正しく実践できているか確認します 。高齢患者には服薬カレンダーを用いる、家族にも説明して協力を仰ぐなど工夫も有効でしょう。また、副作用や効果発現までのタイムラグについても事前に説明し、「なかなか効果を感じなくても勝手にやめず主治医に相談すること」「副作用が出ても対処法があること」などを伝えることで不安を軽減させます。薬剤師による情報提供と教育は治療アドヒアランス向上の鍵であり、患者の治療参加意欲を高める効果があります 。
● 副作用モニタリングと早期対処:
薬局薬剤師は調剤時や薬歴管理を通じて、副作用の兆候を察知しやすい立場にあります。来局時に「体調に変化はないか」「検査値に問題はなかったか」等を尋ね、副作用が疑われる症状（発熱、咳、倦怠感、注射部位の腫れ、肝機能異常による食欲低下など）があればその場で対応策を助言します。例えば「MTXを服用して食欲不振が出たなら服用時間を夜にずらしてみましょう」「生物学的製剤の自己注射部位は毎回変えましょう」といった具体的アドバイスや、市販薬を使う際の注意（NSAIDsやサプリとの併用注意など）を指導します。また、重篤な副作用が疑われる場合（高熱や重い咳＝感染症徴候、顕著な息切れ＝間質性肺炎の可能性など）は、速やかに医療機関を受診するよう勧告し、必要に応じて処方医にも連絡します。こうした副作用の早期発見・対処により重症化を防ぎ、治療中断を回避できます。薬剤師が副作用管理に積極的に関与することは患者の安心感にもつながり、「何かあってもすぐ相談できる」という信頼関係が治療継続意欲を支える基盤となります 。
● 患者との信頼関係構築と継続フォロー:
薬局は患者にとって身近で相談しやすい場所です。薬剤師が患者の話に耳を傾け、悩みや不安を受け止めて適切に助言することで、患者との信頼関係が生まれます。信頼関係は「この薬剤師さんに言われたことなら続けてみよう」「困ったらまず相談しよう」という気持ちを患者に抱かせ、治療を投げ出さず頑張る原動力となります。実際、在宅薬剤指導を受けたRA患者へのアンケートでは、「説明時間の十分な確保」「相談のしやすさ」など薬剤師の関わりに高評価が得られ、指導後には「きちんと薬を飲めるようになった」との声も多く聞かれました 。薬局薬剤師は定期的な処方受け取りのたびにフォローアップが可能です。「調子はいかがですか？」「飲み忘れはありませんでしたか？」と声をかけ、問題があれば一緒に対策を考えます。例えば「忘れがちならカレンダーにチェックしましょう」「食後だと飲みやすいですか？」など具体策を提案し、改善を図ります。また、患者の生活背景にも配慮し、通院が難しい場合は家族代理受け取りや配送サービスの活用なども提案できます。薬剤師が患者に寄り添い継続的に伴走する姿勢は、患者の治療モチベーション維持に直結するといえます 。
● 医師へのフィードバックと情報共有:
薬局薬剤師は患者から得た情報を処方医にフィードバックする重要なパイプ役でもあります。患者が「実は先月から自己判断で減量していた」「副作用で辛いが医師には言い出せなかった」などと漏らした場合、薬剤師はその情報を適切に主治医へ伝える必要があります。疑義照会やお薬手帳への記載、必要時には電話連絡など手段を用いて、医師と情報を共有し治療方針の見直しにつなげます。例えば「この患者さんは吐き気でMTXの服用が難しくなっています」と伝えれば、医師側で制吐剤の処方追加や休薬判断がなされ、結果的に患者は安心して治療を続けられます。また、複数科から処方が出ているケースでは薬局が薬剤の重複や相互作用をチェックし、問題があれば関係各科に問い合わせて調整します 。特にRA患者はステロイドやNSAIDsを併用することも多く、他院処方薬との相互作用リスクがあります。薬局薬剤師がポリファーマシーの調整役となり、安全な薬物療法環境を整えることで、「薬が多すぎて大変」という理由で治療を嫌気する状況を防げます 。医師からも薬剤師からのフィードバックはチーム医療上貴重であり、患者の状態把握に役立ちます。こうした薬薬連携を密に行うことで、患者を中心とした包括的サポート体制が強化され、結果として治療の継続率向上に結びつきます。
● 服薬継続支援の工夫:
薬局における服薬継続支援の具体策としては、次回来局日のリマインド（声かけやカード渡し）、服薬カレンダー・ピルケースの提供、LINEや電話によるフォローアップなどが考えられます。近年、薬局薬剤師による服薬フォローアップ制度も推進されており、服薬期間中に患者と連絡を取り副作用や服薬状況を確認する取り組みも行われています。高額な治療薬を使用している患者には、高額療養費制度の案内や各種助成制度の情報提供を行い、経済的な不安を和らげることも重要です。「費用が心配で…」といった患者には具体的な申請方法を説明したり、ジェネリック医薬品やバイオシミラーへの変更提案（主治医と相談の上）を行うことで経済面からの継続支援も可能です 。また、自己注射製剤に関しては薬局で改めて自己注射手技の指導を実施し、患者が確実に注射できるようサポートします 。「痛みを軽減するコツ」「保管方法」などきめ細かく指導することで、患者の不安を軽減し継続使用しやすくなります。
以上のように、薬局薬剤師には患者の治療継続を多方面から支える具体的手段が数多く存在します。薬剤師の積極的な介入により、実際にRA患者のQOLや治療成績が向上したというエビデンスも蓄積されつつあります 。次の章では、そのような成功事例や国内外の先進的取り組みについて紹介します。
4. 治療継続率向上における成功事例・先進的取り組み
RA治療の継続支援に関して、近年はさまざまな取り組みが報告されています。ここでは国内外の成功事例やユニークな試みをいくつか紹介し、実務への示唆を探ります。
● 在宅患者訪問薬剤管理指導によるアドヒアランス向上（日本）:
日本では、通院が難しい患者や服薬状況に課題のある患者に対し、薬剤師が自宅を訪問して薬学的管理を行う「在宅患者訪問薬剤管理指導」制度があります。長野赤十字病院の報告では、薬剤アドヒアランス不良と判断されたRA患者19名に対し薬剤師が定期的に訪問指導を実施した結果、疾患活動性スコア（SDAI）が有意に改善し（平均7.99→4.39）、患者の服薬意識も向上したことが示されました 。患者アンケートでも「薬剤師の訪問後はきちんと服薬できるようになった」と評価されており 、薬剤師の家庭訪問が患者の自己管理を支えた好例といえます。このような在宅でのきめ細かなフォローにより、通院困難な高齢患者でも治療継続が可能となり、結果的に疾患コントロールが改善した点は示唆に富みます。薬局薬剤師も地域連携を通じて在宅医療に関与し、必要な患者には訪問指導を提案することが望まれます。
● リウマチ財団登録薬剤師制度とチーム医療への参画（日本）:
日本リウマチ財団では、リウマチ性疾患の薬物療法に精通した薬剤師を育成・認定する**「リウマチ財団登録薬剤師」制度を設けています。一定の研修や症例経験を積んだ薬剤師を登録薬剤師として認定し、リウマチ専門医やリウマチケア看護師とともにチーム医療に貢献できる体制づくりが進められています。この制度により、専門知識を持った薬剤師が外来・入院で患者相談や薬剤調整に積極的に関与するようになりつつあります。実際に、ある調査では登録薬剤師がいる医療施設では服薬指導の充実や副作用モニタリングの強化が図られ、医師からの信頼も厚く治療連携がスムーズになったとの報告があります（※具体的調査結果は省略）。登録薬剤師は患者からの問い合わせ対応や啓発活動（患者向け講演会等）にも参加し、患者の治療理解と継続意欲を高める役割を果たしています。これは国内における薬剤師の専門性発揮と治療継続支援**の好例といえるでしょう。
● 薬剤師主導の教育介入によるアドヒアランス改善（海外）:
海外でも薬剤師がRA患者の治療継続に寄与したエビデンスが蓄積されています。ある研究では、薬剤師による定期的な教育セッションや電話フォローアップを行ったグループで、通常ケア群に比べて有意に服薬アドヒアランスが向上し患者満足度も高まったと報告されています 。またスペインの研究（Gil-Guillenら）では、薬剤師が提供する詳細な薬剤情報と教育により患者の治療遵守率が改善することが示され、情報提供と教育が全ての患者において治療遵守を高めるうえで不可欠と結論づけられました 。さらに、米国の統合ヘルスシステムの報告では、専門薬局による包括的支援（患者教育・経済面サポート等）を導入した結果、初回処方の未服用（Primary Non-adherence）率がわずか2.1%に低下し、従来報告されている値より大幅に改善したとされています 。このシステムでは薬剤師が患者の経済的負担にも配慮し、高額な生物学的製剤の費用支援手続きなどもサポートしたことが奏功したと分析されています 。これらの事例は、薬剤師の介入が患者の治療継続に実質的な利益をもたらすことを国際的にも裏付けています。
● 多職種連携プログラムによる総合的支援（海外）:
英国などでは、病院のリウマチケアナースや薬剤師、作業療法士らが協働して患者の治療継続を支えるプログラムが実践されています。例えばコミュニティファーマシー（地域薬局）で薬剤師がRA患者の自己注射トレーニングを担当し、ナースと情報共有しながら副作用フォローを行う仕組みがあります。また、カナダでは薬剤師が診察に同席して薬剤選択や副作用対策について医師・患者と話し合う「薬剤師外来」が報告されており、これにより患者の治療満足度向上と継続率の改善が見られたそうです（※具体的データは割愛）。さらに、オーストラリアで行われた研究では、薬剤師によるモチベーショナル・インタビュー（動機づけ面接）を取り入れた介入が試みられ、短期的には有意差がなくとも1年後に患者の治療に対する誤った信念が減少するといった前向きな結果も得られています 。このように多職種の知恵を集めて患者を支援する先進的取り組みは各国で展開されており、日本でも参考になる点が多いでしょう。
以上、成功事例を見ると「教育」「フォローアップ」「チーム連携」「経済支援」など共通するキーワードが浮かび上がります。いずれの事例においても薬剤師が重要な役割を担っており、治療継続率向上への薬剤師寄与の大きさが示唆されています。こうした知見を踏まえ、最後に今後求められる薬剤師の役割について提言します。
5. 今後求められる薬剤師の役割と提言
RA治療の継続率をさらに高め患者の長期予後を向上させるために、薬局薬剤師には今後ますます重要な役割が期待されます。以下に、今後求められる取り組みと提言をまとめます。
● 専門知識の習得と薬剤師の専門職能の発揮:
RA領域は新薬が次々と登場し治療戦略も高度化しています。薬局薬剤師も最新の知見をアップデートし、MTXや生物学的製剤、JAK阻害薬の作用機序・副作用・効果判定指標に精通していることが望まれます。学会や研修会への参加、リウマチ財団登録薬剤師の取得などを通じて専門知識を磨き、患者や医師から相談を受けた際に的確に対応できる体制を整えましょう。専門性を身につけた薬剤師がチームに加わることで、薬物療法における問題の早期発見と解決が可能となり、治療の質が向上します 。また、エビデンスに基づいた助言や処方提案（例えば「この副作用にはこの対処法があります」「アドヒアランス向上のため週一回製剤への変更を検討しませんか」等）を行うことで、薬剤師が能動的に治療マネジメントに参加できるようになります。今後は薬剤師の役割を正式に多職種チーム内で位置づけ、処方設計やモニタリングに積極参画させる体制づくりが推奨されます 。
● 継続支援プログラムの構築:
患者の治療継続を体系的に支援するプログラムを薬局主体で構築することも提言されます。例えば、初回処方時に「リウマチ治療サポートシート」を作成し、患者の生活背景・不安事項・目標などを記載しておきます。以降の来局時にそれを元に声掛けや指導内容を調整することで、一人ひとりにあったケアが可能です。また、一定期間ごとに患者の服薬状況や血液検査値をチェックし、問題があれば主治医に報告・共有する運用も考えられます。電子薬歴やPHR（パーソナルヘルスレコード）を活用し、患者・薬剤師・医師が情報を共有しながらゴールに向かう仕組みを作れれば理想的です。さらに、薬局で栄養士や看護師と連携して「リウマチ患者向けお薬・生活相談会」を開催するなど、患者同士・多職種が交流しながら学べる場を提供するのも有効でしょう。重要なのは、薬剤師側から継続支援の枠組みを提案し実践していくことです。諸外国のように薬剤師のケア介入を制度として formalize（公式化）し、診療報酬上でも評価する流れを作ることで、継続的なサービス提供が可能となります 。
● 政策・制度面での支援拡充:
薬剤師が継続支援に十分時間と労力を割けるよう、政策的な後押しも必要です。具体的には、服薬管理・継続支援に関する加算の充実や、薬剤師の外来介入に対する評価（例えば「服薬アドヒアランス改善指導料」のような報酬設定）などが考えられます。また、地域包括ケアの一環として薬局薬剤師が在宅医療やリウマチ患者会活動に参加しやすくする仕組みも重要です。医療政策レベルで薬剤師の役割を明確化・価値付けすることにより、現場での取り組みが促進されます 。標準的な継続支援手法についてガイドラインやマニュアルを整備し、全国の薬剤師が統一的な質でサービス提供できるようにすることも検討すべきでしょう 。さらに、多職種連携の場（カンファレンス等）に薬剤師が常に参加できるよう院内外の調整を行い、情報共有の仕組みを強固にすることも提言されます。
● 患者中心のケアと多職種連携の推進:
今後も薬剤師は「患者中心の医療」に則り、患者一人ひとりの価値観や生活を尊重したケアを心がける必要があります。治療継続が難しい背景には、患者の抱える個別の事情があります。それを丁寧に汲み取り、医師や看護師、家族とも連携しながら解決策を模索する姿勢が重要です。**マルチディシプリナリーチーム（多職種チーム）**の一員として、薬剤師は自身の専門知識を提供しつつ、他職種からも学び、協働して患者を支えることが求められます 。具体的には、リウマチケア看護師とは副作用情報を共有し合い、理学療法士とはリハビリによる痛み緩和と薬物療法の両輪でサポートする、といった連携が考えられます。多職種の協働で包括的かつ調和の取れたケアを提供することが、患者の信頼を得て治療を続ける大きな動機付けとなります 。「誰か一人ではなくチーム全員で自分を支えてくれている」と患者が実感できれば、孤独感や不安感が和らぎ治療継続への前向きな姿勢が維持できるでしょう。
● 患者エンゲージメントと自己効力感の向上:
最後に、患者自身が治療の主体となり積極的に取り組めるよう支援することも薬剤師の重要な役割です。患者エンゲージメントを高めるために、目標設定を一緒に行ったり、小さな成功（「痛みが減って家事が楽にできるようになった」等）を共有してモチベーションを上げたりします。薬剤師は励まし役・コーチ役として患者を見守り、時に「よく頑張っていますね、この調子でいきましょう」と声をかけ、時に「無理しすぎていませんか」と休息も促すバランス感覚が求められます。患者が自分の治療を前向きに捉え、「この治療を続ければきっと良くなる」という自己効力感を持てるよう導くことが最終的なゴールです。そのためには、患者の不安や疑問を全て吐き出してもらえる信頼関係と、専門職としての的確なサポートを両立させることが必要でしょう。
結論: 関節リウマチ治療の継続率向上は、患者の長期予後とQOLを左右する極めて重要な課題です。その解決において、薬局薬剤師はキーパーソンとして活躍できます。現在得られている知見は、薬剤師を含む医療チームによる介入がケアの質や臨床転帰を大きく向上させることを示しています 。薬剤師は服薬指導を通じたエラー防止や問題解決、患者教育や調整役としての機能を発揮し、治療継続を支援できます 。今後はその役割を公式に位置づけ、多職種チーム内で積極的に活動できる環境整備と継続的な研鑽が求められます 。政策的支援やガイドライン整備も含めた包括的な取り組みにより、薬剤師が存分に力を発揮できれば、関節リウマチは「治療が続けられない病気」から「皆で支えれば治療を続けられる病気」へと変わっていくでしょう。患者さんの笑顔を長く守るために、薬局薬剤師としてできることを一つずつ実践していきたいものです。
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